Врожденный гепатит – А, В и С

Этиология

Вирусный гепатит А вызывает энтеровирус, который очень устойчив во внешней среде, не поддается действию кислот и может выживать многие годы при температуре 40°С. «Победить» вирус гепатита А можно хлорамином, ультрафиолетом и термической обработкой с высокими температурами (автоклав).

Вирусный гепатит В вызывает ДНК-содержащий вирус. Вирус гепатита В тропен (тяготеет) к клеткам печени, ведь в них ДНК возбудителя может найти себе недостающие элементы для размножения. Вирус долго живет и в крови человека, даже при ее разведении в 8 или 10 раз. Он имеет сложную структуру и три антигена:

1. HbsAg,
2. HbcAg,
3. HbeAg.

Выявляют антигены по соответствующим иммуноглобулинам.

Если вирус гепатита В проник в организм, то иммунный ответ в качестве сформированных антител HBs IgG сохраняется на всю жизнь. Врожденный гепатит, гепатит можно выявить через 2-5 недель с момента заражения.

Вирусный гепатит С вызывает сложный РНК-содержащий вирус, сегодня известны 10 его генотипов и множество (до 45) подтипов. Гепатит С коварен тем, что протекает бессимптомно, не случайно его называют «ласковым убийцей».

Эпидемиология

Вирусный гепатит А – это классика кишечной инфекции, которая передается через рот (фекально-оральный путь). Любой больной вирусный гепатит А представляет для окружения эпидемическую опасность, особенно, если гепатит протекает без клинических симптомов – желтухи.

Вирус гепатита А не выявлен в материнском молоке, что радует. Также гепатит А славится своей сезонностью – осень и зима. Гепатит А практически не поражает детей до 1 года и редко людей после 30-ти лет. Гепатит А не имеет хронического течения.

Новорожденный может заразится вирусным гепатитом А мама болеет в острой форме, либо находится в инкубационном периоде. Также возможен инъекционный путь передачи, когда  ребенку переливают зараженную кровь. Новорожденный может выделять вирус с калом, но без  типичных симптомов. Это дает возможность распространения вируса орально-фекальным путем.

Гепатит А у беременных проходит по-разному, в зависимости от триместра беременности. Тяжелее всего протекает болезнь во второй половине вынашивания, что увеличивает риск смерти матери в 2,7 % случаев. Бывает, что вирусный гепатит А провоцирует выкидыши – до 24 % случаев.

Вирусы гепатита В и С попадают в организм ребенка внутриутробно, то есть развивается врожденный гепатит. Гематогенный или трансплацентарный путь передачи инфекции, а также инфицированный родовые пути мамы – в любом случае ребенок подвержен риску. Также следует учесть пусть редкие, но реальные случаи, когда гепатиты В и С заражают ребенка при проведении медицинских манипуляций (инъекции, осмотры, повреждение кожи для взятия крови на исследование).

В 5-10 % случаев инфицирование вирусными гепатитами В и С происходит вертикальным, трансплацентарным путем. Восходящий путь возможен, если вирус гепатит (В или С) поразил урогенитальную область организма мамы  и безводный период в процессе родов превысил 46 часов. В периоде с первого по третий триместр вирус гепатита В переходит от матери к ребенку в 10% случаев. Инфицирование в третьем триместре ведет к инфицированию плода в 76 % случаев.

Грудное кормление ребенка не является способом передачи вирусного гепатита В и С, так что не существует реального ограничения в естественном вскармливании детей матерями с положительными результатами анализов на гепатиты.

Симптомы

Антенатальная передача вирусного гепатита В или C, особенно в первом триместре беременности, приводит к:

1. врожденным аномалиям развития (гидро- или микроцефалии, врожденного фетального гепатита);
2. мертвонароджения;
3. преждевременных родов.

Ребенок может рождаться с клиническими проявлениями перинатальной патологии:

1. геморрагический синдром;
2. анемия; читайте о диагностике анемии в статье «Диагностика анемии. Какие анализы стоит сдавать?»;
3. гипербилирубинемия;
4. респираторные расстройства;
5. перинатальные повреждения центральной нервной системы (внутрижелудочковые кровоизлияния, энцефалопатия).

При более позднем инфицировании происходит развитие вирусного гепатита (В или С), имеющих у новорожденного широкий спектр проявлений. Преобладающими формами у новорожденных является среднетяжелая и тяжелая, которая включает в себя и злокачественную.

Вирусный гепатит В у новорожденных характеризуется тяжестью течения, частым развитием печеночной недостаточности.

Вирусный гепатит С отмечается распространенностью субклинчних форм, более легким клиническим течением. Показатели цитолиза (АлАТ, АсАТ) у 60% больных детей в пределах нормы.

Ведущими синдромами при врожденном вирусном гепатите (В или С) являются холестатический, интоксикационный, геморрагический.

Холестаз проявляется желтухой с первых дней жизни, ахоличными (бесцветными) испражнениями, потемнением мочи. Часто наблюдается гепатолиенальный синдром (увеличение печени и селезенки).

Интоксикация при врожденном вирусном гепатите характеризуется бледностью, вялостью, анорексией, срыгиваниями, потерей массы тела.

Тяжелое течение гепатита сопровождает геморрагический синдром как следствие тромбоцитопении и снижения функции печени в образовании факторов свертывания крови и изменениями в анализах свертываемости крови.

Недоношенные дети имеют такие особенности течения гепатитов: наличие атипичных, безжелтушных, субклинических форм.

Установлено, что около 90-95% инфицированных детей в перинатальном периоде становятся носителями вирусного гепатита В или С. Персистенция HBsAg в 25% случаев приводит к формированию хронического гепатита, а носительство вируса гепатита С в 70-90% способствует развитию цирроза печени или гепатоцеллюлярной карциномы.

Диагностика

А) Вирусный гепатит А

• тщательный эпидемиологический анамнез беременной женщины, в том числе контакты с ней в период 45-ти дней до появления  симптомов болезни;
• диагностика антител к вирусу гепатита А (HAV) IgM в сыворотке  крови.

Б) Вирусный гепатит В

•  сбор анамнеза, обратить внимание на парентеральные вмешательства за 40-180 дней до появления симптомов гепатита;
• определение антител к вирусу гепатита В, которые показывают острую инфекцию или носительство.
• врожденный гепатит В выявляют с помощью иммуноферментного и радиоиммунного исследования крови.

Тактика ведения новорожденных с врожденным гепатитом

А) Вирусный гепатит А:

•  иммуноглобулин новорожденному сразу после родов вводится в случае, если гепатит в острой форме возник у женщины  на последнем триместре беременности. Дозировка 0,02 мл на килограмм веса;
• госпитализируют новорожденного тогда, когда в его фекалиях обнаружен вирус HAV.

Б)  Вирусный гепатит В:

• обследование всех беременных, скрининг с целью выявить гепатит В (НВsAg);
• новорожденным вводится иммуноглобулин HBIG, если у матери подтвердился гепатит В или она попадает в группу высокого риска. Дозировка 0,5 мл внутримышечно в течение первых часов после родов;
• новорожденного вакцинируют против вирусного гепатита В в случае, когда у матери выявлен положительный результат на НВsAg в крови, то есть, обнаружен гепатит В.

Вакцинация против вирусного гепатита В

Вакцинация против вирусного гепатита В имеет два варианта:

1. Схема,  при которой  первое введении предполагается  сразу при рождении, далее через месяц и второй. Дозировка – 10 мкг на одно введение. Эффективность приближается к 95%.

2. Схема, предполагающая эту же дозу (10 мкг), но промежутки между введением более длительные — третью вакцину вводят через полгода после первой.

Если вакцинируют препаратом, содержащим специфический иммуноглобулин(Ig), результативность достигает 98%. Мониторинг, показывающий снижение антител в дальнейшем, ведет к применению таких схем:

1. Быстрая иммунизация (по первой схеме вакцинации — 0, 1, 2 мес.), затем —  бустерная (завершающая и закрепляющая)  доза спустя год после первой инъекции.  Такой вакцинации хватает на 8 лет, гепатит в течение этого периода человеку не грозит.

2. Первичная иммунизация — 0, 1, 6 мес. Бустерная доза —  спустя пять лет.

Лечение

Врожденный вирусный гепатит нуждается в комплексном лечении, направленном на:

• снижение воспалительных процессов;
• выведение токсинов;
• гегенерацию, восстановление клеток печени.

В практике часто используют препараты интерферона (альфа-рекомбинантного), такие как реаферон, лаферон, виферон.  Параллельно принимают антиоксиданты. Назначают и гепатопротекторы, например, популярный эссенциале. Если врожденный гепатит сопровождается геморрагический синдром, применяют викасол, дицинон. Для  детоксикации назначают смекту, активированный уголь, а чтобы поддержать организм, вводят глюкозу, альбумин.

Вирусный гепатит С не подлежит вакцинации, так как его этиология и патогенез недостаточно изучены.

Назначенный специфического иммуноглобулина новорожденным, мамы которых имеют положительные анализы на НВsAg и НВeAg, спасает жизни, а также снижает хроническое инфицирование с 90% до 25%.