Острейшую социальную значимость проблемы хронического гепатита определяют широкое распространение данного заболевания на земном шаре, длительность течения, высокая частота неблагоприятных исходов (печеночная недостаточность, рак печени). По последним статистическим данным в мире насчитывается около 2 млрд. человек, носителей вируса гепатита и больных.
Хронический гепатит представляет собой хроническое воспалительное заболевание печени, которое продолжается более 6 месяцев.
Причины и патогенез
Основными причинными факторами развития хронического гепатита являются вирусы, аутоиммунные процессы и лекарственные препараты.
Среди всех хронических гепатитов вирусная этиология подтверждается в 70% случаев. До настоящего момента хорошо изучены:
- хронический вирусный гепатит В
- хронический вирусный гепатит С
- хронический вирусный гепатит D
- предопределена роль вирусов G и F в этиологии хронического гепатита
В 30% случаев хронический вирусный гепатит В является исходом острого гепатита В. Чаще хронический процесс наблюдается при легких и латентных формах гепатита В. Повреждение гепатоцитов обусловлено иммунопатологическими процессами, которые активируются в ответ на внедрение антигенов вируса. В репликативную фазу хронического вирусного гепатита В выделяются антигены:
- HBsAg
- HBeAg
- HBcAg
- в фазу интеграции только HBsAg
Выделение в крови ребенка тех или иных антигенов маркеров вирусного гепатита говорит о фазе заболевания.
Репликативная фаза заболевания хроническим гепатитом В определяет степень активности патологического процесса и говорит о его прогрессировании. Маркерами репликации вируса для хронического вирусного гепатита В являются HBeAg, анти-НВс, ДНК вируса. В фазе интеграции выявляются HBsAg, анти-НВс, анти-НВе. Репликация вируса может проходить и вне печени.
Хронический вирусный гепатит С является исходом острого вирусного гепатита С в 50-70% случаев, у большого процента таких больных детей в дальнейшем формируется цирроз печени. Следует отметить, что репликация вируса гепатита С может происходить и в мононуклеарных клетках, что может проявляться в виде анемии, тромбоцитопении, системных васкулитах. Маркером репликации вируса гепатита С является наличие РНК вируса гепатита С и антител к нему. Читайте о диагностике анемии в статье «Диагностика анемии. Какие анализы стоит сдавать?».
Хронический вирусный гепатит G изучен мало. Маркером заболевания является РНК вируса, обнаруживаемая в крови.
Вирусный гепатит D в 30% переходит в хронический гепатит, который в свою очередь протекает очень тяжело, и часто трансформируется в цирроз печени. Маркерами репликации вируса гепатита D является обнаружение РНК вируса и антитела к нему.
Гепатотоксичные лекарственные вещества и их метаболиты могут приводить к развитию лекарственно-индуцированного хронического гепатита.
Проявлениями медикаментозного поражения печени являются обменные нарушения, иммуновоспалительный процесс и наличие характерных признаков хронического гепатита различной степени активности.
Этиология аутоиммунного гепатита на настоящий момент неизвестна. Чаще болеют девочки. Однако, как и почему запускается этот механизм неизвестно. Первым клиническим проявлением заболевания могут быть внепеченочные проявления. К критериям диагностики относится наличие LE-клеток, отсутствие маркеров вирусных гепатитов, гистологическая картина хронического гепатита, эффективность терапии глюкокортикоидами.
Классификация
Вирусный гепатит по происхождению
- вирусный:
- хронический вирусный гепатит В
- хронический вирусный гепатит С
- хронический вирусный гепатит D
- хронический вирусный гепатит G
- хронический вирусный гепатит F
- аутоиммунный гепатит
- лекарственно-индуцированный гепатит
По клинико-биохимическим и гистологическим признакам
I. Степень активности
1. По уровню трансаминаз
- низкая — АлАТ менее 3 норм
- умеренная — АлАТ 3-10 норм
- высокая — АлАТ более 10 норм
2. По гистологическим признакам
- низкая — перипортальные ступенчатые некрозы гепатоцитов
- умеренная — ступенчатые некрозы распространяются до середины дольки
- высокая — мультилобулярные и мостовидные некрозы.
II. Стадии хронического гепатита
- фиброза нет
- слабовыраженный фиброз
- умеренный фиброз с порто-портальными септами
- выраженный фиброз с порто-центральными септами
- цирроз печени
III. Фазы вирусной инфекции
- репликация — фаза размножения вируса, определяющая активность воспалительного процесса
- нереплекативная фаза — интеграция генома вируса В в геном гепатоцита, характеризующаяся наступлением клинической и морфологической ремиссии вплоть до формирования хронического бессимптомного носительства HbsAg.
Симптомы
Клиническая картина хронического гепатита у детей складывается из различного сочетания синдромов и симптомов, также определяется особенностью течения у конкретного больного, зависит от активности процесса и тяжести течения заболевания.
Одним из наиболее частых синдромов начального периода заболевания является астеновегетативный, который проявляется слабостью, повышенной утомляемостью, раздражительностью, плохим аппетитом, сонливостью, болями в правом подреберье. Довольно часто при данной патологии встречается диспепсический синдром, характеризующийся рвотой, болями в животе, тошнотой, неустойчивым стулом, метеоризмом.
Синдром общей интоксикации у детей является одним из критериев тяжести заболевания хроническим гепатитом и при прогрессировании патологического процесса в клинической картине проявляется нарушением функции центральной нервной системы.
К наиболее выраженным проявлениям заболевания относится желтушный синдром, который является неотъемлимым признаком цитолиза и характерен для тяжелых форм заболевания.
В крови обнаруживается повышение свободной и связанной фракций билирубина, повышение уровня трансаминаз. При тяжелых формах заболевания отмечается геморрагический синдром, характеризующийся кровоизлияниями в кожу, слизистые, частыми носовыми кровотечениями и т.д. Это связано с угнетением синтетической функции печени, угнетением практически всех факторов свертывающей системы крови и часто сопутствует цитолизу гепатоцитов.
Одним из самых важных синдромов хронического гепатита у детей является цитолиз, который отражает высокую степень активности патологического процесса. Клинически проявляется лихорадкой и желтухой с шафрановым оттенком, которая сопровождается кожным зудом. Печень увеличивается в размере вследствие её инфильтрации, может увеличиваться селезенка. Сочетание спленомегалии с асцитом свидетельствует о трансформации в цирроз. Чем выше цитолиз, тем выше уровень трансаминаз, ЛДГ, глутаматдегидрогеназы, альдолазы. Следует отметить, что лучше всего для диагностики степени цитолиза проводится на основании изучения биоптата печени. При цитолизе в биоптате определяются инфильтрация и некрозы.
При тяжелом течении хронического гепатита снижается синтетическая функция печени. В результате понижается содержание общего белка, альбуминов, развивается диспротеинемия, уменьшается продукция протромбина, фибриногена и других факторов свертывающей системы крови. В крови уменьшается содержание холестерина, холинэстеразы, церулоплазмина.
Одним из тяжелых проявлений хронического гепатита или цирроза является холестаз, признаками которого является желтушность кожи и слизистых, темный цвет мочи, обесцвеченный кал, мучительный кожный зуд.
При трансформации в цирроз печени также выявляются синдромы портальной гипертензии, гиперспленизм, синдром печеночной гиперазотемии.
Проявлением аутоиммунного поражения печени является иммуновоспалительный синдром. Его клиническая картина характеризуется развитием внепеченочных осложнений. Поражение печени с выраженным иммуновоспалительным синдромом сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями. При тяжелом и прогрессирующем течении заболевания развивается цирроз печени.
Для верификации диагноза используют биохимические, серологические исследования, ИФА, ПЦР, гистологическое исследование биоптата печени, УЗИ, сцинтиграфию, фиброгастродуоденоскопию (ФЭГДС).
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику хронических гепатитов проводят с остаточными явлениями острого гепатита. Если по клинико-эпидемиологическим данным диагноз эпидемиологического гепатита бесспорен и у больного ребенка по окончании острого периода сохраняется общая слабость, быстрая утомляемость, боли в суставах, боли в правом подреберье, неустойчивый стул, но не обнаруживаются HBsAg, HBcAg, HBeAg или антитела к ним, то необходимо диагностировать остаточные явления острого гепатита А. Отличить хронический гепатит от цирроза печени можно лишь при морфологическом исследовании.
Новообразование печени отличить от хронического гепатита можно с помощью ультразвукового сканирования, компьютерной томографии, радиоизотопного сканирования, биопсии.
Дифференциальный диагноз с жировым гепатозом возможен лишь при гистологическом исследовании биоптатов печени.
Лечение детей
Тактика ведения ребёнка, который страдает хроническим гепатитом, включает лечение на стационарном этапе и поликлиническое диспансерное наблюдение.
Лечение, проводимое на стационарном этапе, в период обострения
- диета №5 с полноценным содержанием белков, углеводов и жиров (50% растительного происхождения), режим с ограничением физических и нервных нагрузок, постельный режим при высокой степени активности
- устранение факторов неблагоприятно воздействующих на печень (вакцинация, гепатотоксические препараты, бытовые вредности и др.)
- предупреждение и лечение кишечного дисбиоза (симбитер, хилак, бифидумбактерин, биоспории и др.)
- проведение дезинтоксикационной терапии (лактулоза, растворы глюкозы)
- витаминотерапию, гепатопротекторы (эссенциале, гепабене, хепель и др.)
- при наличии цитолиза и репликации вируса рекомендуются противовирусные препараты (реаферон, роферон А, интрон А и др.)
- при наличии высокой активности процесса и отсутствии репликации вируса показаны кортикостероиды (преднизолон) и цитостатики (азатиоприн)
В период минимальной степени активности или в фазу ремиссии независимо от вида хронического гепатита терапевтические мероприятия ограничиваются диетическим режимом. Медикаментозная терапия в этот период не проводится.
Лечение вне обострения
- устранение очагов хронической инфекции
- периодический анализ уровня билирубина, трансаминаз (АЛТ, АСТ, ГГТ), маркеров вирусных гепатитов, сонографическое исследование печени
- исключение гепатотоксичных медикаментов
- профилактика вирусных инфекций
- санаторно-курортное лечение
Профилактика
- предупреждение острых гепатитов у детей
- вакцинация детей против вирусного гепатита В
- выявление и учет хронических носителей HBsAg
- предупреждение передачи вируса гепатита в отделениях с повышенным риском заражения: эндоскопическое, стоматологический кабинет, где необходимо использование одноразового инструментария, соответствующая обработка инструментов многоразового использования, а также проведение лечебных манипуляций в перчатках, маске, очках, медицинской одежде.
- проведение санитарно-просветительной работы о путях передачи вируса, вакцинация
- профилактика лекарственно-индуцированных гепатитов
(8 оценок, среднее: 4,50 из 5)
Загрузка...
