Язвенная болезнь у детей

Язвенная   болезнь широко   распространена   во   всех   странах   мира.   Её распространенность среди детей и подростков колеблется до 6,1%, а в структуре гастроэнтерологических заболеваний детского возраста составляет — 16%.

Заболеванию наиболее подвержены дети школьного возраста 7-14 лет. При этом значение язвенной болезни определяется не только распространенностью, но и возможной связью её отдельных форм с такими заболеваниями, как дуоденит, кариес, гингивит, энтерит, панкреатит, хронический гастрит и т.д.

Язвенная болезнь — хроническое рецидивирующее полиэтиологическое заболевание, характеризующееся дефектом участка слизистой оболочки и формированием язвы в желудке и/или в двенадцатиперстной кишке.

Причины

Этиологические факторы появления язвенной болезни можно разделить на две основные группы: предрасполагающие развитию заболевания и реализующие возникновение, или рецидивы язвенной болезни.

Для возникновения язвенной болезни необходимо воздействие не изолированного причинного фактора, а суммы факторов в их взаимодействии.

Факторы риска

1. наследственная предрасположенность
2. показатели максимальной секреции соляной кислоты
3. высокое содержание пепсиногена-1 в сыворотке крови
4. повышение высвобождения гастрина в ответ на еду
5. нарушение выработки иммуноглобулина А (IgA)
6. морфологические изменения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (гастрит, дуоденит)
7. групповая специфичность крови (0(I)) и резус принадлежность (Rh-)
8. снижение индекса В щелочной фосфатазы
9. отсутствие 3-й фракции холинэстеразы
10. алиментарный фактор — поспешность в приеме пищи, еда всухомятку, нарушения количественного и качественного характера, острая пища, очень высокая или низкая температура пищи и питья
11. беспорядочное питание с большими интервалами

Патогенез

Вследствие отрицательных эмоций, умственного перенапряжения наблюдают ослабление тормозного процесса в коре головного мозга и возбуждение подкорки, в которой возникает очаг застойного возбуждения, что сопровождается повышением тонуса блуждающего и симпатического нервов. Это ведет к появлению язвенного дефекта.

Дисфункция вегетативной нервной системы приводит к увеличению желудочной секреции, усилению моторики, спастическим сокращениям сосудов и трофическим изменениям слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.

Ульцерогенное (язвенное) действие лекарственных препаратов реализуется различными путями. Нестероидные противовоспалительные препараты (салицилаты, жаропонижающие) снижают выработку слизи в желудке, изменяют ее качественный состав, подавляют синтез эндогенных простагландинов и нарушают защитные свойства слизистой оболочки с образованием острых язв и эррозий. Резерпин, кортикостероидные препараты преимущественно усиливают агрессивные свойства желудочного сока, непосредственно стимулируя выработку соляной кислоты обкладочными клетками или действуя через нейроэндокринный аппарат.

В последние годы установлена ведущая роль бактерии хеликобактер пилори Helicobacter pylori (HP) в развитии язвенной болезни. Хеликобактер пилори преимущественно обнаруживается антральном отделе желудка, под слоем слизи на поверхности эпителиоцитов. В двенадцатиперстной кишке хеликобактер находят только в участках желудочной метаплазии.

Бактерия повреждает слизистую оболочку желудка и является этиологическим фактором развития активного антрального гастрита (типа В).

Язвенная болезнь возникает чаще при заболеваниях внутренних органов (хронические заболевания печени и поджелудочной железы), лямблиозе (нарушения  нервно-рефлекторного характера ведут к дистрофическим и деструктивным изменениям в слизистой оболочке), а также хронических очагах инфекции и заболеваниях желудочно-кишечного тракта или других органов и систем.

Классификация

• клинико-эндоскопическая стадия язвенной болезни:

1. свежая язва
2. начало эпителизации язвенного дефекта
3. заживление язвенного дефекта слизистой оболочки при наличии дуоденита
4. клинико-эндоскопическая ремиссия

• фаза заболевания

1. обострение
2. неполная клиническая ремиссия
3. клиническая ремиссия

• локализация процесса

1. желудок
2. двенадцатиперстная кишка (луковица, постбульбарный отдел)
3. двойная локализация (желудок и двенадцатиперстная кишка)

• форма язвенной болезни

— не осложнённая

— осложнённая

1. кровотечение
2. пенетрация
3. перфорация
4. стеноз привратника
5. перивисцерит

• функциональная характеристика (кислотность желудочного сока и моторика)

1. повышенная
2. сниженная
3. сохраненная

• сопутствующие язвенной болезни заболевания: панкреатит, гепатит, эзофагит, холецистохолангит, энтероколит (колит)

Симптомы

У детей раннего возраста язвенная болезнь часто протекает атипично. В большинстве случаев отсутствует характерный язвенный анамнез, поскольку  дети быстро забывают о боли, не умеют её дифференцировать, не могут указать локализацию, причину, её вызвавшую.

Выраженность  болевого симптома при язвенной болезни различна в зависимости от возраста, индивидуальных  особенностей,  состояния  нервной  и  эндокринной  системы больного ребенка, анатомических особенностей язвенного дефекта, степени выраженности функциональных нарушений гастродуоденальной системы.

При язвенной болезни вначале боль носит неопределенный характер и локализуется в области эпигастрия, пупка, иногда разлита по всему животу. В дальнейшем боль становится постоянной, более интенсивной, принимает ночной и «голодный» характер.

Диспептические расстройства (рвота, тошнота) при язвенной болезни у детей встречаются редко. Еще реже бывает изжога, отрыжка и гиперсаливация (усиленное слюноотделние).

С увеличением продолжительности заболевания язвенной болезнью частота указанных диспептических нарушений возрастает. Аппетит у большинства детей не нарушается. По мере развития язвенной болезни усиливается эмоциональная лабильность, нарушается сон вследствие значительных болевых ощущений.

При язвенной болезни возникает повышенная утомляемость, может развиться астеническое состояние. Отмечается склонность к запорам или неустойчивому стулу. Могут наблюдаться гипергидроз, артериальная гипотония, изменение характера дермографизма, иногда — брадикардия. Выявляется обложенность языка.

Язвенная болезнь при пальпации живота проявляется болезненностью в пилородуоденальной области. Симптом мышечной защиты наблюдается во время сильных болей. В фазе обострения язвенной болезни определяется положительный «молоточковый» симптом Менделя, отмечается болезненность на уровне остистых отростков VIII-XI грудных позвонков (симптом Оппенховского) и в области поперечных отростков III поясничного позвонка (симптом   Гербста).

Диагностика

При кровотечении из язвы выявляется положительная реакция при исследовании кала на скрытую кровь (положительная реакция Грегерсена).

У большинства детей с язвенной болезнью секреторная функция желудка характеризуется повышением объема секреции, кислотности желудочного сока, дебит-часа свободной соляной кислоты и повышением активности пепсина не только в порциях часового напряжения, но и в тощаковой и базальной секреции. Кривые кислотности, как общей, так и свободной, имеют лестничный тип. Более высокие показатели секреции и кислотности при язвенной болезни наблюдаются обычно у более старших детей с большой длительностью заболевания.

В период обострения язвы резко увеличивается содержание кислых протеиназ, особенно гастриксина, который имеет более широкий оптимум рН-действия и, следовательно, может длительно сохранять пептическую активность.

Нормальная и пониженная кислотность желудочного сока при язвенной болезни наблюдается реже, чем высокая.

В общем анализе крови при скрытых кровотечениях наблюдается постгеморрагическая гипохромная анемия, при резекции желудка — В12-дефицитная анемия вследствие недостаточной выработки внутреннего фактора. Число лейкоцитов в пределах нормы, возможны относительный нейтрофилез, эозинофилия, моноцитоз. СОЭ нормальная, при осложнениях (пенетрация язвы) — повышенная. Читайте о диагностике анемии в статье «Диагностика анемии. Какие анализы стоит сдавать?».

Ведущим в выявлении язвенного дефекта и в подтверждении язвенной болезни является эзофагогастродуоденоскопия. Обычно на фоне гиперемированной и отечной слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки выявляется дефект округлой (овальной) формы с ровными четкими краями размером от 5 до 15 мм. Дно дефекта, как правило, выполнено плотным наложением фибрина грязно-серого цвета.

При невозможности проведения эндоскопии при язвенной болезни прибегают к рентгенологическому исследованию с барием (обнаруживают нишу, конвергенцию складок, рубцовую деформацию органа). Кроме указанных прямых признаков язвенной болезни имеется ряд косвенных рентгенологических симптомов: гиперсекреция натощак, деформация луковицы двенадцатиперстной кишки (пилородуоденоспазм, спастическая перистальтика).

Выявление язвы нередко затрудняет спазм мускулатуры, выраженный отек слизистой оболочки, наличие в язвенном дефекте остатков пищи, сгустков крови, слизи, поэтому рекомендуется проводить рентгенологическое исследование в состоянии гипотонии, с применением фармакологических средств (атропин, метацин) в вертикальном и горизонтальном положениях больного.

Существуют несколько методов диагностики инфекции хеликобактер пилори, используемых у  детей   —   инвазивные   и   неинвазивные.

Сущность   инвазивного   подхода заключается в поиске бактерий во фрагментах слизистой оболочки, взятых во время эндоскопии. Бактерии выявляются несколькими методами:

1. микробиологическим, состоящим из нескольких этапов (выращивание хеликобактер пилори на специальных   средах,   получение   колоний   и   окрашивание   мазка  по   Граму, определение   биохимических   свойств   бактерии,   т.е.   уреазной,   каталазной, оксидазной активности)
2. иммуноморфологическим (обнаружение хеликобактер пилори в биоптате, окрашенном   гематоксилином и эозином)
3. идентификация хеликобактер пилори — методом гибридизации ДНК и биохимическим методом (уреазный тест)

К неинвазивным методам диагностики хеликобактер пилори относят уреазный дыхательный тест, основанный на уреазной активности бактерии и серологический, в котором материалом для идентификации бактерий служат кровь, сыворотка, желудочный сок, слюна, моча.

Использование метода иммуноферментного анализа (ИФА) во многом способствует обнаружению специфических антител (особенно иммуноглобулинов G IgG) у больных с хеликобактерной инфекцией. Применение этого метода для диагностики является наиболее удобным, высокочувствительным и специфичным у детей.

В диагностике язвенной болезни важна роль исследования желудочной секреции с помощью зондов и беззондовыми методами. Из зондовых методов наиболее информативна внутрижелудочная рН-метрия. Показатели интрагастрального рН повышаются при уменьшении желудочного кислотовыделения и снижаются при его увеличении.

Фракционное желудочное зондирование с применением раздражителей (гистамин или пентагастрин).

Из беззондовых методов оценки кислотообразующей и ферментообразующей функции желудка у детей применяют ацидотест и определение пепсиногена в моче.

Дифференциальная диагностика

Язвенную болезнь следует дифференцировать от хронического гастрита и хронического гастродуоденита. Для язвенной болезни характерны большая частота рвоты и тошноты, «голодные» боли.

Данное обстоятельство требует проведения комплексного обследования больных с подозрением на язвенную болезнь с тщательным анализом субъективных симптомов заболевания, исследованием кислотообразующей функции желудка, проведением рентгенологического, эндоскопического, а в необходимых случаях — и гистологического исследования слизистой оболочки желудка. При этом следует помнить, что обнаружение у больного той или иной формы хронического гастрита не исключает у него более серьезного заболевания желудка.

Лечение

Лечение язвенной болезни у детей должно быть дифференцированным и комплексным, учитывающим морфологический вариант заболевания, уровень кислотной продукции. Оно должно включать создание оптимального общего режима, физического и нервно-психического покоя, диетотерапию, медикаментозные и немедикаментозные воздействия, санаторно-курортное лечение. При обострении язвенной болезни детей госпитализируют.

Важную роль в лечении больных, страдающих язвенной болезнью, играет диетическое питание. В период обострения заболевания большое значение имеет принцип механического, химического и термического щажения. Длительность диетического лечения язвенной болезни определяется индивидуально.

При язвенной болезни с повышенной кислотностью и протеолитической активностью желудочного сока, целесообразно увеличить количество приемов пищи до 5-6 раз. Назначают диету №1а по Певзнеру (молоко, творог, яйца, кисели, растительные масла, некоторое ограничение хлеба и соли). Через 7 дней переходят на диету №16 (расширение рациона за счёт молотого мяса, паровых котлет, запеканки, отварной рыбы, протёртых каш). Затем через 7 дней переходят на диету №1 в (черствый пшеничный хлеб, вареные, тушеные и запеченные овощи) и через 2 недели на диету №5 (супы на обезжиренном рыбном или мясном бульоне, нежирные сорта мяса и рыбы, неострые сорта сыра, фруктовые и овощные соки). Эту диету сохраняют в течение года.

При кровотечении из язвы пища должна быть жидкой или в виде пюре (сливки, яичный желток, сливочное масло, охлаждённое молоко, мороженое).

Широко используют антацидные препараты при язвенной болезни. Они нейтрализуют соляную кислоту в желудке путем снижения концентрации свободных ионов водорода. Вследствие повышения рН желудочного содержимого создаются условия, уменьшающие активность пепсина. Среди двух групп антацидов — всасывающихся (натрия гидрокарбонат, магния карбонат, кальция карбонат) и невсасывающихся — предпочтение отдается последним. В зависимости от содержания катионов металлов антациды подразделяются на препараты алюминия (алюминия гидроокись, алфогель, фосфалюгель), висмута (де-нол), магния (магния карбонат) и кальция.

Наиболее широкое применение нашли комбинированные антацидные препараты, сочетающие алюминий и магний (алмагель, алюмаг, анацид, гастал, гелюзил, маалокс, протаб), алюминий и натрия карбонат (алугастрин), алюминий и кремний (гастролюгель, топалкан),  магний,  кальция  карбонат и  натрия  гидрокарбонат  (кальмагин).

Алюминийсодержащие препараты стимулируют выделение простагландинов, адсорбируют желчные кислоты, а препараты магния способствуют секреции слизи, что обеспечивает повышение резистентности слизистой оболочки желудка.

Больным, страдающим язвенной болезнью с повышенной секрецией соляной кислоты,   показано назначение Н2-гистаминолитиков (ранитидин, зантак, ранисан, фамотидин, низатидин), а также гастроцепина, избирательно блокирующего M1-холинорецепторы слизистой оболочки желудка.

С целью заместительной терапии при язвенной болезни применяют полиферментные препараты (панкреаль, креон, фестал, дигестал, панзинорм, панкурмен, мезим-форте), содержащие набор различных ферментов поджелудочной железы и экстракт желчи. После исчезновения проявлений синдрома недостаточного пищеварения и всасывания доза ферментных препаратов может быть уменьшена.

При наличии рвоты, тошноты у детей с язвенной болезнью целесообразно присоединить мотилиум (домперидон), он увеличивает продолжительность перистальтических сокращений антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, оказывает противорвотное действие.

В некоторых случаях язвенной болезни может применяться эглонил (сульпирид). Препарат обладает противорвотным, цитопротективным и регулирующим влиянием на центральную нервную систему. Можно также применять метоклопрамид (церукал, реглан).

При выраженном болевом синдроме назначают спазмолитические средства (папаверин,   но-шпа), электрофорез с магния сульфатом, платифиллином, новокаином на эпигастральную область; по стихании обострения — парафиновые аппликации.

Одновременно со спазмолитиками при язвенной болезни можно применять белласпон, беллоид, а при их недостаточной эффективности показано назначение холинолитиков периферического действия (метацин), платифиллина гидротартрата.

В периоде обострения язвенной болезни с целью создания нервно-психического покоя и для купирования нередко имеющихся у больных эмоциональной напряженности, чувства страха, бессонницы показаны седативные средства (бром, настойка и экстракт валерианы), а при резко выраженной эмоциональной лабильности — некоторые транквилизаторы (элениум, сибазон, реланиум, седуксен).

При выраженном метеоризме хороший эффект оказывают настой цветков ромашки, или препарат из цветков ромашки — ромазулон.

Для активации регенераторных процессов в слизистой оболочке желудка при язвенной болезни показан гастрофарм, обладающий к тому же антацидными свойствами и нормализующим эффектом при наличии дисбактериоза. Оправдано использование цитопротективных препаратов (сукралфат, антепсин, вентер), повышающих устойчивость слизистой оболочки желудка, а также каллоидный субцитрат висмута (де-нол).

Для уничтожения хеликобактер пилори в слизистой оболочке желудка наиболее оптимальным в настоящее время считается комбинированное применение де-нола, амоксициллина, метронидазола (в тяжелых случаях — омепрозол, метронидазол, клацид). Лечение позволяет уничтожить хеликобактерую инфекцию в слизистой оболочке желудка у более чем 90% больных. Одновременно улучшается их самочувствие, выявляется положительная   эндоскопическая   динамика  и   уменьшаются  гистологические признаки активности хронического гастрита.

Астеничным детям и больным с плохим аппетитом дают апилак, АТФ, витамины А, В1, В6, B12, С, метацил или пентоксил.

При язвенной болезни с сохраненной и повышенной секрецией соляной кислоты рекомендуются гидрокарбонатные минеральные воды, назначаемые через 1-1,5 часа после еды.

При пониженной секреторной функции желудка — хлоридные, натриевые, гидрокарбонатно-хлоридные минеральные воды, которые принимают за 15-20 минут до приема пищи. Используют дегазированные минеральные воды слабой минерализации в теплом виде при нормальной и сниженной кислотности (Миргородская, Ессентуки №4, Славяновская, Арзни), а при гиперацидозе рекомендуется Ессентуки №20, Боржоми.

Физиотерапия применятся при отсутствии кровоточивости из язвенного дефекта. После выписки из стационара больные наблюдаются детским гастроэнтерологом (проведение 1-2 раза в год эндоскопического контроля) и нуждаются в противорецидивном лечении (обычно весной и осенью). В период ремиссии показано санаторно-курортное лечение (Миргород, Трускавец, Моршин, Железноводск), обычно спустя 3 месяца после периода обострения.